Patient Medical Clearance Form

PATIENT MEDICAL CLEARANCE FORM

This form is intended to provide CONFIDENTIAL information to assure CSTAR International that the patient is fit to travel. If the patient is acceptable for air travel, this information will permit the issuance of the necessary directives designed to provide for the patient’s welfare and comfort. A MEDICAL PROFESSIONAL (Doctor or Nurse) of the patient is requested to ANSWER ALL QUESTIONS in ENGLISH or SPANISH.
Este formulario está destinado a proporcionar información CONFIDENCIAL para asegurar a CSTAR International que el paciente está en condiciones de viajar. Si el paciente es aceptable para viajar en avión, esta información permitirá la emisión de las directivas necesarias diseñadas para brindar bienestar y comodidad al paciente. Se solicita a un PROFESIONAL MÉDICO (Médico o Enfermera) del paciente que RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS en INGLÉS o ESPAÑOL.
Please select the country you went to for your surgical journey.
(or month if you do not know the exact date)

VITAL SIGNS/SIGNOS VITALES

PLEASE TAKE PICTURES OF PATIENT'S INCISION, BURNS, ETC. / TOME FOTOGRAFÍAS DE LA INCISIÓN DEL PACIENTE, QUEMADURAS, ETC.

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